苏仙区城乡医疗救助实施细则

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苏仙区城乡医疗救助实施细则来源： 湖南郴州苏仙民政  时间： 2010-03-17 10:17

第一章 总则

第一条 为全面推进我区城乡医疗救助制度建设，规范医疗救助办事程序，保障我区医疗救助工作的健康发展，根据国家民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发[2009]81号）和省民政厅、省财政厅、省劳动和社会保障厅《关于调整城乡医疗救助政策完善城乡医疗救助制度的通知》（湘民办发[2008]60号）及市民政局、市监察局、市财政局、市卫生局、市劳动和社会保障局、市审计局、市物价局关于印发<郴州市城乡医疗救助实施办法>的通知》（郴民办发[2008]39号）精神，结合我区实际，特制定本实施细则。 第二条 城乡医疗救助坚持“救急救难，简便易行，突出重点，分类救助，政府主导，社会帮扶，整合资源，共同推进”的原则。在做好与各项医疗保险相衔接的基础上，全面创新我区医疗救助机制，建立以“资助参合参保、门诊医疗救助、住院医疗救助、临时医疗救助、慈善医疗救助”五位一体的医疗救助制度，努力实现城乡困难群众“病有所医”的目标。 第三条 根据国家有关政策调整及我区医疗救助工作中的实际情况和问题，经区政府同意，区城乡医疗救助审批管理机关可对本实施细则有关条款进行修改补充。

第二章 工作机构

第四条 区社会救助管理局为全区城乡医疗救助审批管理机关，乡镇（街道）社会救助工作站负责本地医疗救助初审和部分救助工作，村（居）委会社会救助服务中心受医疗救助管理机关的委托，负责协助做好辖区医疗救助工作。 一、区社会救助管理局的工作职责 （一）认真贯彻落实上级有关城乡医疗救助工作的方针、政策、法律法规。 （二）制定医疗救助工作规划。 （三）制定医疗救助各项工作制度。 （四）负责医疗救助工作情况的统计、分析，及时做好上传下达的工作。 （五）负责指导乡镇（街道）等基层单位开展医疗救助工作。 （六）编制医疗救助基金预算，负责医疗救助基金管理、分配使用及发放。 （七）负责医疗救助的审核、审批，及时对救助对象实施救助，定期与医疗机构进行结算。 （八）负责部门之间有关医疗救助工作的综合协调，为政府决策当好参谋。 二、乡镇（街道）社会救助工作站的主要职责 （一）负责上级医疗救助工作规划在本辖区的落实。 （二）负责本辖区医疗救助对象资格的审查和上报，做好部分“应急性”医疗救助工作。 （三）负责部分通过民政网络发放的医疗救助资金的发放。 （四）负责本辖区医疗救助工作报表统计、数据上报、信息录入和档案管理。 （五）指导村（居）委会开展医疗救助工作，负责本辖区定点医疗救助服务机构的协调。 （六）上级交办的其他相关工作。 三、村（居）委会社会救助服务中心的主要职责 （一）根据医疗救助管理机关的委托协助做好医疗救助对象的评议、审查、上报工作。 （二）协助做好资助参合参保的有关工作。 （三）协助做好本辖区内门诊医疗救助点的管理。 （四）向上级反映本辖区居民医疗救助情况。 （五）向本辖区居民宣传医疗救助政策。 （六）上级委托的其他工作。 第五条 区直有关部门根据各自职能承担城乡医疗救助工作有关职责： 区财政局：负责按标准配套安排城乡医疗救助基金，拨付城乡医疗救助资金，安排城乡医疗救助工作经费预算，监督医疗救助基金运行。协助民政、卫生、劳动和社会保障部门建立城乡医疗救助机构“一站式”结算平台。 区卫生局：负责新型农村合作医疗经办机构和城乡定点医疗救助机构的行业管理、指导及监督工作，确保资助参合、参保报销和救助的快捷兑付；负责医务人员的职业道德教育，提高医务人员的技术水平和服务质量；配合做好新型农村合作医疗与城乡医疗救助的衔接工作；协助做好城乡医疗救助机构“一站式”结算工作。 区劳动和社会保障局：负责做好城镇医疗救助对象的基本医疗保险参保工作，确保医疗救助对象的医保补偿快捷兑付；配合做好医保与城乡医疗救助的衔接工作；协助做好城乡医疗救助机构“一站式”结算工作。 区物价局：负责对医疗服务和药品价格执行情况进行监督和检查，规范其医疗服务和药品价格行为。 区审计局：负责对城乡医疗救助资金运行进行审计监督，确保医疗救助基金安全运行和合理使用。 区监察局：负责对城乡医疗救助资金的管理分配和使用过程进行监督检查，对违纪、违规行为依法依纪依规进行查处，严肃追究当事人和有关责任人的责任。

第三章 医疗救助服务机构

第六条 我区辖区范围内的医疗机构可持《医疗机构执业许可证》，向区社会救助管理局提出申请，区社会救助管理局会同区卫生局审查合格后，确认其城乡医疗救助服务定点机构资格并授牌。城乡医疗救助服务定点机构原则上在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的范围内选择，由区社会救助管理局与区卫生局具体协商确定。 第七条 区社会救助管理局应会同有关部门，建立城乡医疗救助定点服务机构准入和退出机制，实行动态管理。 第八条 城乡定点医疗救助服务机构要按照我区医疗救助服务机构基本标准和卫生行政部门规定的统一标准进行规范化建设，按照区医疗救助管理部门制定的规章制度和工作职责开展医疗救助工作。 第九条 城乡定点医疗救助服务机构应建立统一结算平台。在实行医疗救助过程中针对救助对象的病情和实际需要，帮助救助对象合理用医用药。建立定期与民政部门审核结算机制。 第十条 城乡定点医疗服务机构针对困难对象的基本用医用药应符合国家关于医保医药的管理规定，并建立医疗救助对象个人健康档案，对医疗救助的政策、办事程序、救助对象的减免优惠标准、优惠措施等予以公示。区社会救助管理局会同卫生、劳动和社会保障等部门定期和不定期对城乡定点医疗救助服务机构进行监督检查。

第四章 医疗救助对象

第十一条 城乡医疗救助实行属地管理的原则，救助对象为我区享受城乡低保、农村五保供养待遇的困难家庭和具有我区户籍的百岁老人及其他经济困难家庭。 第十二条 发生重大流行性疾病等公共医疗突发事件，需民政部门给予医疗救助的，按上级有关政策给予应急医疗救助。 第十三条 有下列情形之一的，不享受本实施细则规定的城乡医疗救助: (一)交通事故、医疗事故、人为安全事故造成残疾的； （二）酗酒、自杀、自残及违法犯罪造成伤病的； （三）已享受国家免费治疗等相关优惠政策的； （四）其他不属城乡医疗救助范围的。

第五章 医疗救助的内容、标准及程序

第十四条 城乡医疗救助包括资助医疗救助对象参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险、门诊医疗救助、住院医疗救助、临时医疗救助、慈善医疗救助五种方式。 第十五条 资助参合参保 一、资助参加新型农村合作医疗 （一）资助对象：农村五保供养对象、农村低保对象中丧失劳动力的重残、重病人员。其中重残人员是指持有《中华人民共和国残疾人证》的二级以上残疾人（下同）。 （二）资助标准：按当年参加新型农村合作医疗的标准，农村五保供养对象和农村低保对象中丧失劳动力的重残、重病人员个人缴费部分由农村医疗救助基金全额资助。 （三）办理程序：按区新型农村合作医疗管理规定，在年度参合时间内，根据区社会救助管理局审批核定的对象名单，乡镇社会救助工作站与乡镇合作医疗管理站衔接，统一办理本乡镇资助参合对象的参合手续，并发放《苏仙区新型农村合作医疗证》。 二、资助参加城镇居民基本医疗保险 （一）资助对象：城市“三无”人员、城镇低保对象中丧失劳动力的重残、重病人员。 （二）资助标准：按当年参保标准，城市“三无”人员、城镇低保对象中丧失劳动力的重残、重病人员参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费部门由城市医疗救助基金全额资助。 （三）办理程序：按照区医保中心规定，在办理时间内，城市“三无“人员、城镇低保对象中丧失劳动力的重残、重病人员凭《城镇居民最低生活保障金领取证》向其户籍所在地参保机构申请办理参保相关手续，参保机构审定后发放《城镇居民基本医疗保险》。 三、资助参合参保的标准，可以根据国家有关政策调整及城乡医疗救助实际运行情况，按安度进行调整。 第十六条 门诊医疗救助 一、日常门诊救助。对农村五保供养对象、城市“三无“人员、城乡低保对象中丧失劳动能力的重残人员和需长期维持院外治疗的重病人员，75岁以上城乡低保对象，每年由区城乡医疗救助管理机关核发200元的《门诊医疗救助卡》，用于门诊治疗和购药。 二、特殊慢性病门诊救助。对患特殊慢性病并符合门诊救助条件的农村五保供养对象和城乡低保对象，每年由区城乡医疗救助管理机关核发400元的《门诊医疗救助卡》，用于门诊治疗和购药。 符合门诊救助条件的特殊慢性病病种为:重症精神病、肺结核全监化疗、帕金森氏综合症、糖尿病合并症、高血压（有心脑、肾、眼并发症）、糖尿病（合并感染者或有心脑、肾、眼、神经并发症）、肺心病、风心病、冠心病。 三、特大疾病定额门诊救助。对患有恶性肿瘤等特大疾病，因经济困难和治疗效果等因素影响，没有住院治疗的农村五保供养对象和城乡低保对象，每年由区城乡医疗救助管理机关核发600元的《门诊医疗救助卡》，用于门诊治疗和购药。 符合定额门诊救助条件的特大疾病是指：恶性肿瘤、肝硬化晚期伴腹水、系统性红斑狼疮、再生性障碍贫血、脑血管意外后遗症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及肾移植后抗排斥治疗。 四、办理程序：本人提出申请，经村（居）委会社会救助服务中心核实，向乡镇（街道）社会救助工作站申报，乡镇（街道）社会救助工作站复核（整理材料），向区社会救助管理局申报，区社会救助管理局审批。 五、申请材料：本人申请报告，《门诊救助申请表》，医院诊断资料，本人身份证、户口本，《低保金领取证》、《农村五保供养证》等。 六、诊病结算：城乡医疗救助对象就诊购药时凭《门诊医疗救助卡》结算，卡内限额产生的费用由城乡定点医疗救助服务机构垫付，区社会救助管理局定期与其结算，卡外产生的费用由救助对象本人现金支付。 七、门诊（购药）按新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险规定的基本药品目录、诊断项目范围实施诊治。 八、对集中供养五保对象，按年度实行定额门诊救助，标准为200元/人年。区社会救助管理局根据核定的名单，在每年的第一个季度，一次性将救助资金下拨至乡镇社会救助工作站，由集中供养单位集中使用，用于集中供养对象日常门诊医疗。 九、《门诊医疗救助卡》不取现，限额之内的优惠金额指标不结转下年度。 十、城乡医疗救助对象每年只能享受一种门诊医疗救助，不得重复享受。 第十七条 住院医疗救助 一、城乡医疗救助对象的住院医疗救助，是指医疗救助对象获得新型农村医疗或城镇居民医疗保险补助、医疗机构费用减免及其它政策性补助后，对其个人住院的基本医疗费自付部分按不同级别的医院和不同的救助比例进行的救助。 （一）农村五保供养对象、农村低保对象的住院医疗救助严格按照省卫生厅、省民政厅和省财政厅《关于实施新型农村合作医疗中加强农村五保户、低保户基本医疗保障的意见》（湘卫合医发[2007]3号）政策规定执行。即参加新型农村合作医疗的农村五保供养对象、农村低保对象住院，在获得新型农村合作医疗补助、定点医疗机构费用减免及其它政策性补助后，其剩余自付部分的住院费用，在乡级定点医疗救助服务机构住院的，由农村医疗救助基金分别给予100%和40%的医疗救助；在区级定点医疗救助服务机构住院的，由农村医疗救助基金分别给予60%和15%的医疗救助。转诊到区级以上医院就诊的，由农村医疗救助基金分别给予20%和10%的医疗救助。 （二）已参加城镇居民基本医疗保险的城市“三无“人员、城市低保对象患病住院，在获得城镇居民基本医疗保险报销，定点医疗机构费用减免及其它政策性补助后，其剩余自付部分的住院费用，在区定点医疗机构住院的，由城市医疗救助基金分别给予60%和15%的医疗救助；在区级以上医疗机构住院的，由城市医疗救助基金分别给予20%和10%的医疗救助。 （三）城乡医疗救助对象未参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险的，其住院费用由城乡医疗救助基金安10%比例救助。 二、城乡低保对象住院医疗救助金额原则上全年累计最高不超过3000元，农村五保供养对象和城市“三无”人员住院医疗救助金额原则上全年累计最高不超过10000元。 三、申请城乡医疗救助的患者，凭医院住院诊断书、《农村五保供养证》、《城镇居民最低生活保障金领取证》，到户籍所在地乡镇（街道）社会救助工作站领取《城乡医疗救助申请审批表》，经村（社区）、乡镇（街道）审核后，由患者本人将其供给就诊医院。 四、符合救助条件的城乡医疗救助对象在出院结算时，办理住院救助兑付手续。 五、农村五保供养对象、城乡低保对象在定点医疗机构住院的，应按新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险规定的基本药品目录、诊疗项目的范围实行诊治，对超越该范围的费用纳入医疗救助范围。 六、享受了住院医疗救助的城乡医疗救助对象，不再重复享受特殊慢性病门诊救助和特大疾病定额门诊救助，但仍可享受日常门诊救助。 七、医疗救助对象的住院医疗救助费用由城乡定点医疗救助服务机构垫付，区社会救助管理局定期与其结算。 八、城乡定点医疗救助服务机构向区社会救助管理局申报结算医疗救助费用时，应提供以下材料： （一）《城乡医疗救助申请审批表》、住院费用清单、住院结算单据、医保或新农合住院费用补偿表、城乡医疗救助补偿表。 （二）住院医疗救助费用结算单（有住院病人签字和医院盖章）。 城乡定点医疗救助服务机构向区社会救助管理局提供的住院医疗救助材料必须齐全、真实，否则不予认定。 九、城乡定点医疗救助服务机构定期向区社会救助管理局报送上月和本年度医疗机构所发生的住院医疗救助费用月报表和年报表。 十、城乡定点医疗救助服务机构每季度的第一个月在本单位张榜公布上季度在本单位发生的住院医疗救助情况，包括：城乡医疗救助对象姓名、年龄、性别、家庭住址、所患疾病、住院费用、救助金额等。 十一、城乡医疗救助对象因治疗需要转诊至非城乡定点医疗救助服务机构治疗的，应当由城乡定点医疗服务机构出具转诊证明，由城乡医疗救助对象报区社会救助管理局核准备案。 十二、城乡医疗救助对象在非区城乡定点医疗救助服务机构住院治疗，出院后三个月内须持身份证、户口薄、低保证、疾病诊断证明、住院发票原件、医保或新农合补助凭证到所属村（居）委会申报住院医疗救助，填写《城乡医疗救助申请审批表》，区社会救助管理局审批后，将医疗救助资金直接发放给救助对象。 第十八条 临时医疗救助 一、临时医疗救助是指对农村五保供养对象、城乡低保对象以外的其他低收入家庭成员，因大病医疗费用过高，造成家庭生活特别困难的；或虽经住院医疗救助，但高额医疗费用造成家庭基本生活特别困难的对象提供的临时医疗救助。 二、临时医疗救助资金总额，在年度城乡医疗救助基金的10%以内列支。 三、临时医疗救助由乡镇（街道）社会救助工作站进行审核，报区社会救助管理局审批发放，临时医疗救助最高限额1000元。 四、申请临时医疗救助的条件： （一）恶性肿瘤、白血病、尿毒症、大型外科手术自付医疗费用在20000元以上的贫困边缘人员。 （二）虽经住院医疗救助，但自付医疗费用仍在20000元以上的医疗救助对象。 五、申请临时医疗救助，由本人提供疾病诊断书、住院费用发票、新农合或城镇居民医保报销补偿单、户口簿、身份证复印件等材料，填写《临时医疗救助申请审批表》，经村（居）委会社会救助服务中心、乡镇（街道）社会救助工作站审核后，上报区社会救助管理局审批。 第十九条 慈善医疗救助 慈善医疗救助是医疗救助的补充。区慈善总会从年度慈善资金中安排一定比列的资金用于慈善医疗救助。 第二十条 对农村百岁老人的医疗救助，参照农村五保供养医疗救助规定执行。对城市百岁老人的医疗救助，参照城市“三无”人员医疗救助规定执行。

第六章 医疗救助资金筹措、拨付及监管

第二十一条 区级建立城乡医疗救助基金，基金来源为： （一）上级拨付的医疗救助资金； （二）本级财政安排的医疗救助资金； （三）从福利彩票公益金中安排的医疗救助资金； （四）社会捐赠资金； （五）医疗救助基金形成的利息收入； (六)其他资金。 第二十二条 城乡医疗救助基金纳入专户管理，并实行专项调拨、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。城乡医疗救助基金年内结余可转向下年度使用，但不得改变用途。 第二十三条 城乡医疗救助基金应合理规划、科学使用。当年城乡医疗救助基金安排，应参照上年度城乡医疗救助资金总额，合理确定各专项医疗救助资金的比例。 第二十四条 资助参合参保资金经区社会救助管理局审核后，由区财政分别拨付到新型农村合作医疗基金财政专户和城镇居民医疗统筹基金财政专户。 第二十五条 集中供养五保对象门诊医疗救助临时医疗救助所需资金，由区社会救助管理局提出支付计划，区财政局审核后拨付给区社会救助管理局组织发放。 第二十六条 门诊医疗救助金、住院医疗救助金由区社会救助管理局审核、审批，区财政局按计划拨付到区社会救助管理局的城乡医疗救助专户，定期按实际核算的支付金额拨付到城乡定点医疗救助服务机构。 第二十七条 在非区城乡定点医疗救助服务机构住院治疗的，医疗救助对象的住院医疗救助由区社会救助管理局审核后直接发放。 第二十八条 区社会救助管理局应会同区财政局，根据城乡医疗救助工作的实际需要，结合我区财力状况，编制全区城乡医疗救助资金年度收支计划，报区政府批准后执行。 第二十九条 城乡定点医疗救助服务机构应向社会公示城乡医疗救助政策和救助程序，张贴就医指南，以方便医疗救助对象就诊。要严格按规定的基本用药目录、诊疗项目等执行，落实医疗费用减免政策，控制医疗费用，确保服务质量。 第三十条 承担城乡医疗救助管理工作的人员应严守工作纪律，对弄虚作假、违规审批及贪污、挪用、扣压医疗救助资金的行为及个人，将依法处理。 第三十一条 城乡医疗救助对象应诚实守信，按规定程序申请城乡医疗救助。对采取虚假、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的，除依法追回已领取的医疗救助资金，对其给予批评教育外，并取消其下年度医疗救助资格。 第三十二条 城乡医疗救助资金必须严格按照程序操作，区民政、财政、审计、监察、卫生、劳动和社会保障部门要按照资金管理的有关规定，切实加强对医疗救助资金的管理。

第七章 附则

第三十三条 本实施细则自2010年1月1日起施行。 第三十四条 本实施细则由区社会救助管理局负责解释。


原文出自：http://suxian.mca.gov.cn/article/zcwj/201003/20100300062671.shtml